Модели страховой медицины в США и риск-шеринг

В этой новости мы сделаем короткий обзор организации лекарственного страхования в США. Более подробную информацию вы можете получить из нашего развернутого обновляемого отчёта «Инновационные модели страховой медицины».

Здравоохранение США имеет сложную многоуровневую систему страхового возмещения медицинских услуг и лекарственного обеспечения. США тратит на здравоохранение ежегодно 3,7 трлн долларов, включая 370 млрд на рецептурные лекарственные препараты (далее ЛП).

Для того, чтобы рецептурный ЛП был включен в какую-либо страховую программу, необходимо пройти одобрение FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов). После одобрения Комитет по фармацевтическим и терапевтическим продуктам (Pharmacy and therapeutics committee, P&T) устанавливает уровень страхового возмещения. Самым важным и продолжительным процессом обеспечения доступа к рынку является включение ЛП в федеральные, региональные и индивидуальные формуляры с перечнями ЛП, которыми руководствуются государственные плательщики при разработке страховых планов.

Для лиц старшего возраста 65+ разработана государственная страховая программа Medicare, состоящая из нескольких частей. Часть A финансируется за счёт государства и покрывает расходы на стационарное лечение «под ключ» и определяется «системой предполагаемой оплаты стационарного лечения», основанной на группах диагнозов (аналог КСГ в РФ). Застрахованные по Medicare часть A имеют право добровольно за ежемесячный взнос подключиться к части B, которая покрывает медицинские услуги в амбулаторном звене и рецептурные ЛП для амбулаторного лечения.

Medicare часть C – это программа добровольного страхования для пациентов 65+, которая учитывает средние расходы по части A и B, за которые платит государственный плательщик. При этом в большинстве случаев застрахованный доплачивает стоимость выбранного плана части C, если он стоит дороже эталонного плана из частей A и B.

Страховые планы для части D формируются различными, зачастую частными, спонсорами/плательщиками и включают в себя индивидуальные формуляры ЛП, подпадающих под возмещение. Фактически, страхователь/гражданин может сам выбрать такой страховой план с ЛП конкретных брендов, которыми он хочет лечиться. Каждый формуляр должен содержать не менее двух ЛП для каждой терапевтической категории.

Другая программа государственного финансирования медицинских услуг называется Medicaid и предоставляется лицам с низким доходом. Механизм финансирования Medicaid похож на систему финансирования ЛПУ по ОМС в РФ. Есть два варианта финансирования лечебных учреждений (в США чаще используется термин «поставщики медицинских услуг») по Medicaid: система оплаты за услугу (оплачивается каждая медицинская услуга, оказанная пациенту), либо система управляемого медицинского обслуживания (когда ЛПУ ежемесячно получают подушевую фиксированную оплату за предоставление льгот Medicaid на закреплённой за ЛПУ территорией). В соответствии с законом, оплата рецептурных ЛП является дополнительным преимуществом Medicaid, однако все штаты обеспечивают за свой счёт покрытие лекарственного страхования по этой программе. В качестве поддержки производителей в программе Medicaid законодательно установлено требование включать все ЛП производителя в лекарственный формуляр.

Производители и плательщики все чаще заключают соглашения о привязке стоимости возмещения лекарственного лечения к клиническим или финансовым показателям. Особенно часто это происходит в отношении дорогостоящих инновационных фармацевтических продуктов. Такие договоренности по риск-шерингу подразделяются на несколько типов:

• контракты, основанные на стоимости (value-based contracts, VBC),
• контракты, основанные на результатах (outcomes-based contracts, OBC),
• соглашения о разделении рисков, основанных на результатах (performance based risk sharing agreements, PBRSA).

В России также пилотируются подобные модели и готовится законодательная база, которая позволит, с одной стороны, снижать государственные расходы на лекарственное обеспечение, с другой стороны, получать максимальный эффект от лечения дорогостоящими препаратами и передавать ответственность за результаты лечения производителям. Подробнее об этом читайте в нашей новости по ссылке.